Bisa ga CMS, fiye da biliyan 5 na likita sun bayar da kudade a kowace shekara. Cikakken tsari yana da mahimmanci don tabbatar da cewa ana yin wannan ikirarin ne a hanyar da ta dace. Kamfanonin inshora, kamfanoni na uku, da dokoki na tarayya da jihohin sun nuna damuwa da damuwa game da muhimmancin ƙayyadadden ƙididdiga na sabis na bayarwa.
Lokacin da masu samarwa ba su bi ka'idodin abubuwan da suke buƙata don biyan hanyoyin fitar da lissafi ba, an sami dama don yin cajin rashin daidaituwa.
Medicare yana amfani da tsarin PPS (Kudiyar Biyan Kuɗi) da kuma jadawalin jadawalin kuɗin da ke amfani da hanyar reimbursement wadda ta dogara ne a kan adadin kuɗi. Akwai PPSs guda daya da farashin jadawali bisa ga ayyukan da aka bayar.
Kusan Biyan Kuɗi
- Babban asibiti mai asibiti
- Hukumomin kiwon lafiya na gida
- Hospice
- Magungunan asibitin
- Inpatient magunguna
- Inpatient gyaran wurare
- Asibitocin kulawa da dogon lokaci
- Cibiyoyin kula da jinya
Bayanin Fee
- Magunguna
- Sabis na motar asibiti
- Ayyukan labarun gwaji
- Magungunan likita, masu bautar gumaka, kothotics, da kayayyaki
A karkashin PPS da Fee Schedule, kowane mai bada sabis ya biya bashin da aka ƙayyade bisa ga tsarin hanyar da aka ruwaito. Kuskuren ba daidai ba zai iya haifar da gazawar biyan bukatun coding.
Akwai yankuna goma da suke hade da hanyar da ba daidai ba ta hanyar ƙayyadewa.
- Bayar da raunin sabis ɗin marasa kuskure
- Daidaita lissafin kuɗi don ayyukan kulawa
- Bayar da caji marar kuskure saboda bayanin da ya dace na masu cajin
- Aika takunkumi na biyu ko gazawar bin tsarin NCCI (Attaura Tsarin Tsarin Mulki) don Jagorar Medicare da Medicaid
- Rahotanni marasa dacewa game da tsarin code code
- Ingantaccen E / M (Bincike da Gudanarwa) zaɓi na code
- Rahoto wani "inpatient kawai" hanya a kan wani outpatient da'awar
- Aika da'awar da'awa don ayyuka marasa lafiya
- Rashin bin bin hanyoyi masu yawa da ke warware dokoki
- Ayyukan da ma'aikacin ƙwararrawa, mazaunin zama ko wani mai sana'a ya samar da shi ba tare da mai kula da likita ba
Ana iya danganta kurakurai ga wasu dalilai.
- Ƙuntata lokaci da / ko riƙewa
- Damaguwa
- Rashin aikin kwarewa
- Kuskuren mutane
- Rashin sadarwa
- Halin haɗuwar haɗuwar haɗuwa
Wadannan dalilai basu kasancewa da gangan ba amma lokacin da kurakuran kurakurai ke faruwa a kan daidaitattu, masu badawa za a iya la'akari da saɓin Dokar Karyatawa game da ayyukan biyan kuɗi. Sabanin wani lokaci yana rikice da zagi. Abuse shi ne lissafin kuɗi marar kyau don abubuwa ko ayyuka waɗanda ba a ba su ba. Yankuna hudu da aka ambata a matsayin Fraud ko Abuse sune:
- Ba a bayar da bashin kuɗi don kayan aikin likita ba
Sashen mafi yawan yankin yaudara na Medicare shine cajin kuɗi na Durable Medical Equipment (DME). DME yana nufin duk wani kayan aikin likita da ake buƙata domin likita ko yanayin jiki. Ya haɗa da gadaje, gadajen asibiti, da wasu kayan aiki na irin wannan yanayi. Mai bada zai ba da lissafi Medicare don kayan aikin da marasa lafiya suka karɓa. Motsa jiki masu motsa jiki sun kasance shahararren makircin makamai na Medicare.
- Ba a Yi Biyan Kuɗi na Ayyuka ba
A cikin wannan misali, takardun bayar da takardun shaida don gwaje-gwaje, magani ko hanyoyin da ba a yi ba. Ana iya ƙara wannan a cikin jerin gwaje-gwaje da aka karɓa mai haƙuri kuma ba a lura da shi ba. Mai bada sabis na iya gurbata lambobin ganewar asali don ƙarawa akan gwaje-gwaje ko ayyuka.
- Daidaita caji
Bayyanawa game da matakin sabis ko tsari da aka yi domin cajin ƙarin ko karɓar mafi girman ƙimar kuɗi ana la'akari da ƙaddamarwa. Har ila yau gyara yana faruwa a lokacin da ma'aikatar ba ta rufe shi ba amma mai bada sabis ya ba da sabis na rufe a wurinsa.
- Ƙirƙantawa Ƙungiyoyi
Wasu ayyuka ana daukar su duka. Ƙasantawa shi ne lissafin kuɗi don hanyoyin da aka saba dashi a matsayin caji ɗaya. Alal misali, takardun bayar da takardun shaida ga mammograms biyu na zane-zane, ba tare da biyan kuɗi don 1 mammogram na nunawa ba.
Coding da'awar da gangan ya bari mai biyan kuɗi ya san bayyanar cututtuka, rashin lafiya ko rauni na mai haƙuri da hanyar hanyar magani da likita ke yi. Coding kuskure ya faru lokacin da aka ba da'awar zuwa kamfanin inshora tare da kuskuren ganewa ko tsari a kan da'awar. Kuskuren ba daidai ba zai iya haifar da sakamako mai yawa. Yana da mahimmanci cewa ofishin likita ya haɓaka tsarin bin ka'ida wanda zai hana hana cin zarafin likitanci.